（工伤事故损害赔偿书写式样）

民事起诉状

原告：张三，女，****年**月**日出生，汉族，吴川市人，公民身份号码：*****************，现住吴川市**街道**路**号，联系电话：***********。

被告：********有限公司，地址：吴川市**街道**路**号。

法定代表人：李四，该公司总经理，联系电话：***********。

请求事项：

一、请求法院判令被告立即支付给原告工资****元、医疗费*****元、住院伙食费****元、护理费****元、康复器具费****元、一次性伤残补助金****元、伤残津贴****元、一次性工伤医疗补助金*****元，共计******元。

二、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

原告于*****年**月**日进入被告处工作。*****年**月**日，原告在操作切纸机时，由于机器出现故障，造成原告双手伤残，后经劳动部门认定为工伤，劳动能力鉴定委员会认定为*伤残，生活大部分不能自理。在事故发生后，被告没有支付过任何费用。为保护原告的合法权益，特向法院提起诉讼。

此致

吴川市人民法院

具状人（盖章）：

****年**月**日