（人身损害赔偿书写式样）（致人死亡）

民事起诉状

原告：黄三（张三的妻子），女，****年**月**日出生，汉族，吴川市人，公民身份号码：***************，现住吴川市**街道**路**号，联系电话：***********。

原告：张二（张三的父亲），男，****年**月**日出生，汉族，吴川市人，公民身份号码：***************，现住吴川市**街道**路**号，联系电话：***********。

原告：张四（张三的儿子），男，****年**月**日出生，汉族，吴川市人，公民身份号码：***************，现住吴川市**街道**路**号，联系电话：***********。

被告：李四，男，****年**月**日出生，汉族，吴川市人，公民身份号码：*****************，现住吴川市**街道**路**号，联系电话：***********。

请求事项：

一、请求法院判令被告赔偿三原告医药费****元、护理费****元、误工费****元、交通费****元、住宿费****元、住院伙食补助费****元、丧葬费****元、死亡赔偿金****元、精神损害抚慰金****元，共计****元。

二、请求法院判令被告赔偿原告二生活费****元、原告三生活费****元。

三、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

张三与被告发生矛盾，被告把张三打伤，造成张三从****年**月**日起至****年**月**日共住院治疗**天，。张三于****年**月**日不治身亡。此次纠纷共造成三原告损失如下：医药费****元、护理费****元、误工费****元、交通费****元、住宿费****元、住院伙食补助费****元、丧葬费****元、死亡赔偿金****元、精神损害抚慰金****元，共计****元。原告张二、张四是张三的被扶养人，被告应支付原告张二的生活费****元、原告张四的生活费****元。纠纷发生后，原、被告未能达成调解，被告至今未赔偿原告上述费用。为保护原告的合法权益，特向法院提起诉讼。

此致

吴川市人民法院

具状人（盖章）：

****年**月**日